Граница разумного

Этой статьей мы открываем новую рубрику на нашем сайте. До сих пор в центре внимания всех наших материалов были пациенты и только пациенты. В принципе, это так и останется неизменным. Но в этом разделе мы будем говорить не только о заболеваниях и методах лечения, но также и о самих пациентах. В первую очередь, об их заблуждениях. Некоторые из этих заблуждений всего лишь забавны, некоторые вызывают вполне оправданное раздражение врачей, поскольку серьезно осложняют их работу, ну а некоторые попросту опасны для самих же пациентов. Рассказом об одном из таких заблуждений мы решили открыть рубрику «Слово врачам». Вашему вниманию предоставляется материал, подготовленный Игорем Ивановичем Кук, автором используемого в нашем Центре метода, врачом, уже более тридцати лет занимающимся вопросами оздоровления людей, профилактики и лечения очень серьезных заболеваний и добившимся значительных успехов в этой области. Эти успехи признаны многими ведущими специалистами пермского здравоохранения. И в процессе лечения, в том, что может ему способствовать или мешать, Игорь Иванович действительно разбирается как мало кто другой. Итак, предоставим ему слово. 

Необходимость в этой статье назревала достаточно долгое время. События, ставшие причиной ее появления, происходили на протяжении нескольких лет. Окончательным же толчком к ее подготовке и публикации послужил довольно неприятный случай, произошедший совсем недавно. К одному из наших врачей обратился пациент по поводу обострения болей в поясничной области позвоночника. После выяснения, что могло явиться провоцирующим фактором, было установлено, что этот пациент занимался по программам, составленным тренером, который в нашем Центре уже давно не работает, хотя для этого пациента действующими тренерами Центра регулярно составлялась профилактическая программа, как и для любого другого пациента. Отказ следовать рекомендациям врача и самовольное изменение программы занятий вызвало обострение у пациента, который, по нашим меркам, уже был практически вне опасности. Данная ситуация, к сожалению, не единична и поэтому нуждается в подробном комментарии. 

Дело в том, что мы работаем с людьми. При этом речь идет не только о пациентах, но в не меньшей степени и о персонале (врачи, тренеры и т.п.). Это влечет за собой такое явление, практически неизбежное в общественной жизни и профессиональной деятельности, как человеческий фактор. 

Каждый человек - личность уникальная и неповторимая, в силу этого он пользуется свободой воли, т.е. правом на принятие своих решений и совершение своих поступков. Но при этом необходимо осознавать, что каждый человек самостоятельно несет ответственность за свои добровольно принятые решения и совершенные поступки. 

Не отказывая людям в праве на самостоятельное принятие решений, я хочу, опираясь на свой жизненный и профессиональный опыт, донести до наших существующих и потенциальных пациентов некоторую информацию. Я рассчитываю, что она поможет принимать решения, касающиеся лечебных и профилактических занятий, более обоснованно, не выходя за границы разумного. 

Наш Центр как коммерческое предприятие ничем не отличается от любых других компаний. Так же точно, как и везде, у нас существует текучка кадров, одни сотрудники покидают компанию, другие приходят им на смену. Я лично отношусь к этому вполне нормально и даже с пониманием, но это явление влечет за собой следующее: за тренерами, которые перешли работать в другие тренажерные залы, чаще всего не связанные с медицинской деятельностью, нередко переходит и часть пациентов. Казалось бы, ну и что? Ушли одни пациенты, наберем новых - недостатка в них нет и еще долго не предвидится. Все было бы хорошо, если бы в результате это не оборачивалось рядом проблем для самих «блудных» пациентов. Именно об этих проблемах, причинах их возникновения и путях предотвращения необходимо информировать людей. Иначе продолжение подобных ошибок со стороны пациентов неизбежно - а людей, которые принимают опасные решения из-за собственного незнания, мне искренне жаль. 

От пациентов нам нередко приходится слышать: «Мне так повезло с тренером, поэтому у меня такие хорошие результаты лечения», «80% моего успешного результата лечения - это заслуга тренера» и тому подобное. С одной стороны, это довольно естественно для пациента, поскольку именно с тренером он проводит больше всего времени в течение лечебного процесса. Логично, что все происходящее в нашем Центре пациент вольно или невольно связывает именно с личностью тренера, который ему достался. При этом мало кто задумывается, что выбор тренера по большому счету случаен. Нередко бывает так, что пациент, в силу каких-либо причин вынужденный сменить тренера, с удивлением выясняет, что другой тренер работает ничуть не хуже (а иногда и лучше), и никакого особенного «везения» в выборе предыдущего тренера не было. 

Если же рассматривать ситуацию объективно, в первую очередь необходимо осознать, что тренеры в нашем Центре являются средним медицинским персоналом. Не меньше, но и не больше. Связывать положительный результат лечения с действиями исключительно тренера - это все равно, что после лечения какого-либо заболевания в стационаре решить, что пациент получил положительный результат лечения только потому, что медсестра не больно ставила внутривенные и внутримышечные инъекции, всегда улыбалась и проявляла участие к пациенту. А впоследствии, когда возникает необходимость пройти повторный курс лечения, и выяснив, что медсестра уволилась из больницы и теперь работает в массажном салоне, пациент отказывается от помощи врачей и обращается за лечением к медсестре. При этом пациент не учитывает, что в период первого курса лечения именно врач (которого пациент видел раз в неделю, а то и реже) определял стратегию и тактику лечения конкретного пациента, выбирал диагностические методики, назначал лекарственные препараты и способ их применения, оценивал результат и при необходимости корректировал лечебный процесс. У медсестры нет ни знаний, ни опыта для самостоятельного назначения лечения и успешного его осуществления. Результат подобного подхода, я думаю, вы все себе хорошо представляете. Врачам потом будет очень, очень много работы... 

Поймите меня правильно. Речь отнюдь не идет о том, что наши тренеры плохие специалисты и не способны самостоятельно работать с людьми. Наоборот, специалистов плохих мы не готовим никогда. Как раз те ребята, которые прошли профессиональную подготовку на нашей базе и имеют опыт работы в нашем Центре, очень ценятся как в фитнес-центрах, так и в медицинских Центрах, занимающихся реабилитацией. И в большинстве случаев мне очень жаль, что приходится с ними расставаться, ведь я ценю свой труд. А их профессиональный уровень - это плод труда моего и моих ближайших помощников. Совершенно не случайно за все эти годы в Перми появилось столько моих «учеников», хотя они и не спрашивали у меня разрешения так называться (а я дал бы такое разрешение далеко не каждому из них). Но следует понимать, что тренеры имеют определенную функцию: исполняют назначения врача и обучены работать по нашей методике силовой кинезитерапии, в наших условиях, на нашем оборудовании и под контролем наших врачей. У них достаточно узкая специализация по проведению занятий. Это важная и необходимая часть лечебного процесса, но она не предусматривает самостоятельного определения стратегии и тактики лечения. Тренеры попросту не имеют для этого нужных знаний и навыков. В случае серьезных отклонений в лечебном процессе, произошедших обострениях или возникновении другой непредвиденной ситуации вмешательство врача даже в условиях нашего Центра обязательно. Если бы это было не так, то врачи в нашем Центре просто не понадобились бы - всю работу по лечению мы бы поручили тренерам. Это ведь очевидно, не так ли? 

В чем же суть проблемы? В том, что тренеры нашего Центра, проработавшие у нас хотя бы год, обычно неплохо освоили технику выполнения упражнений на тренажерах и со свободными отягощениями, прекрасно могут справиться с самостоятельным составлением общеоздоровительных программ для практически здоровых людей либо для тех, у кого достигнуто стойкое компенсированное состояние. Но врачами от этого они не стали - для этого требуется и специальное образование, и другая подготовка (которую врачи у нас проходят гораздо дольше, чем тренеры, при этом врач обязательно перед этим получает опыт тренерской работы, но это только начало его обучения). Поэтому успешно действовать любой, даже самый лучший тренер может только до первого достаточно серьезного обострения. А такие обострения надолго, иногда на всю жизнь останутся для пациентов вполне реальными даже при наилучших результатах лечения, ведь в нашей жизни встречается довольно много провоцирующих факторов (это может быть что угодно: тяжелая нагрузка при переезде в новую квартиру, длительная поездка за рулем автомобиля, травма и т.д.). 

Иногда вообще остается только изумляться фантазии и наивности людей. Например, пишет на форуме Терон наша бывшая пациентка, что, обратившись к нам с проблемами в области позвоночника, получила за три месяца великолепный результат, а затем, взяв отработанные программы (поясню: это программы, курс занятий по которым закончен, в нашей деятельности они повторно никогда не используются), продолжила заниматься по ним в другом месте, и у нее возникло значительное ухудшение. Я в подобных случаях спрашиваю людей: «Вы будете есть шоколад повторно, когда он пройдет Ваш желудочно-кишечный тракт?». Естественно, ответ отрицательный, кому хочется есть то, что получится «на выходе». Так вот, отработанные программы - это уже съеденный шоколад! У нас нет пациентов, которые годами, из месяца в месяц, выполняют одни и те же упражнения, с одними и теми же нагрузками, в одной той же последовательности. Я уже не говорю о том, что и скопировать-то полностью наши программы в других тренажерных залах просто не получится по причине того, что тренер, не работавший у нас, не сможет сориентироваться в нашей терминологии и используемых упражнениях. Да и просто по причине отсутствия в других залах разработанных нами тренажеров, которые мы в своей практике используем очень широко - и это оправдано, так как они оказывают очень существенное влияние на результат. 

Когда люди обращаются к нам впервые, их проблемы достаточно выражены, но в процессе занятий по нашим программам у многих пациентов создается впечатление, что проблема полностью решена и они абсолютно здоровы. На самом деле, в подавляющем большинстве случаев, речь идет о достижении стойкого компенсированного состояния, т. е. неполной или полной ремиссии. На практике это означает, что проблема не прогрессирует, а в идеале достигнуто некоторое улучшение состояния позвоночника и/или суставов и пациент избавлен от неприятной симптоматики: боль, ограничение подвижности, снижение чувствительности конечностей и т. д. Тем не менее сама проблема никуда не делась, для получения более долгосрочного результата и более серьезных улучшений требуются годы (не забудьте, речь идет о проблемах, которые пациент «копил», как правило, десятки лет), а зачастую определенные риски останутся с человеком на всю жизнь. Если же полученный результат не поддерживать или поддерживать неправильно, без учета имеющихся рисков, то со временем заболевание может возобновить прогрессирование и перейти в острую стадию, иногда в гораздо худшем виде. 

Следовательно, занимаясь в профилактическом режиме (в нашем Центре для этого существуют поддерживающие программы для пациентов в стадии неполной ремиссии или профилактические программы для пациентов в стадии полной ремиссии), необходимо постоянно помнить, что пусть компенсированная, но проблема пока сохранилась, и ее необходимо всегда учитывать при составлении тренировочных программ. Кроме того, довольно часто таких пациентов приходится «притормаживать» и акцентировать их внимание на критичном отношении к своим возможностям. И здесь следует подчеркнуть важность роли врача - для тренера пациент выглядит практически здоровым, только врач действительно представляет себе текущую степень риска. Это подтверждается рядом случаев достаточно сильных обострений, вызванных самовольными действиями наших тренеров, увеличивших нагрузку или «просто» изменивших последовательность упражнений вопреки указаниям врача (нередко по просьбе пациентов), с результатами таких обострений всегда приходилось разбираться именно врачам. В нашей практике, а она насчитывает много лет и тысячи пациентов, не было еще ни одного случая, когда серьезное обострение было бы снято тренером самостоятельно. 

Здесь, наверное, уместно привести пример плачевных последствий в результате перестановки очередности упражнений (а это ведь тоже нюанс, имеющий большое значение). Более 10 лет назад я был в командировке, и в мое отсутствие у пациентки с диагнозом привычный вывих плечевого сустава произошел повторный вывих во время занятия. Пришлось обращаться за помощью к травматологу. Что произошло? Да просто тренер предложил этой пациентке выполнить упражнение для улучшения подвижности плечевого сустава (кстати, это упражнение она уже давно и вполне уверенно выполняла), а за ним последовало базовое силовое упражнение для плечевого пояса (это был жим штанги из-за головы широким хватом сидя, который она тоже с такими же нагрузками уже давно и успешно выполняла). Этого хватило для возникновения серьезных последствий. А если бы она выполнила эти упражнения в обратной последовательности, как ранее и делала, то все было бы в порядке. Т.е. помимо уровня нагрузки за счет тренировочных весов, существует еще масса мелочей, в которых далеко не всегда ориентируются наши тренеры, даже наиболее опытные. Пациенты с нашими патологиями и так входят в группу повышенного риска для физических нагрузок, усугублять этот риск непродуманными экспериментами, не санкционированными врачом, явно не стоит. 

Иногда недостаточная нагрузка является тормозом для достижения лечебного эффекта. Для иллюстрации приведу другой пример. Пациентка в возрасте около 60 лет с диагнозом коксартроз (деформирующий артроз тазобедренного сустава) 3 степени. Ко мне для проведения планового осмотра она попала через 5 месяцев занятий в нашем Центре (кроме меня у нас работают еще 5 врачей, поэтому многих пациентов я вижу довольно редко). Когда она посетовала, что результат лечения достаточно скромный и боли в области тазобедренного сустава сохраняются, я первым делом изучил ее тренировочную программу (уже поддерживающую). С удивлением я обнаружил, что она до сих пор выполняет облегченный вариант становой тяги на тренажере «Гидравлика». Когда я ей об этом сказал, она пояснила, что сама отказывается выполнять это упражнение со штангой, т. к. во время первого исполнения этого упражнения со штангой почувствовала боль в проблемной зоне. Я провел ее в тренажерный зал и показал, а затем проконтролировал правильное исполнение становой тяги «Сумо» со штангой весом 20 кг в облегченном исполнении с использованием «Силовой рамы». К ее очень большому удивлению, боль не только не возникла, но вместо ожидаемых неприятных ощущений она почувствовала некоторое облегчение в области тазобедренных суставов. После подробных указаний по постепенному увеличению объема движения и тренировочного веса, тренер продолжил работу с этой пациенткой. Через пару месяцев я снова встретился с ней на время планового осмотра, и она призналась, что становая тяга «Сумо» для нее стала любимым упражнением. Причем речь не идет о запредельных нагрузках, тренировочный вес к тому времени был около 30 кг. И, естественно, это в сочетании с упражнениями, воздействующими на тазобедренный сустав в разных плоскостях и разгружающими его. Это еще раз подтверждает, что одной тренерской квалификации явно недостаточно для получения положительного результата лечения наших пациентов, особенно с тяжелыми диагнозами. Участие врача является необходимым на всех этапах, включая поддерживающие циклы, когда кажется, что все проблемы уже позади. 

Повторюсь: все сказанное не означает, что тренерам нашего Центра пациенты не могут доверять. Наоборот, доверие к тренеру является важным фактором лечебного процесса. Просто это доверие не должно быть слепым, пациент должен трезво оценивать возможности и роль тренера, не стесняясь в случае возникновения сомнений или вопросов обращаться к врачу за разъяснениями. Любые серьезные изменения в лечебной программе должны производиться только с санкции врача, а сколько-нибудь длительное лечение без участия врача просто-напросто невозможно. Во всяком случае — успешное лечение. Наделать глупостей без врача можно как раз очень легко. 

Но вернемся к затронутой теме критичного отношения пациентов к своим возможностям. Критичное отношение, на мой взгляд, - это в первую очередь реальная оценка своих возможностей для испытания на прочность. Т.е. может ли конкретный человек преодолеть нагрузки на грани своих возможностей, и главное - стоит ли ему это делать. Подход экстремальных нагрузок применим в большом спорте, но следует понимать, что человек с серьезными проблемами в состоянии здоровья вряд ли станет большим спортсменом. А большие спортсмены, «заработавшие» серьезные проблемы, вряд ли смогут продолжить спортивную деятельность на уровне высоких спортивных результатов. Однако я просто уверен, что и большие спортсмены могут немало сделать для сохранения своего здоровья. Нашим пациентам как никому другому важно понимать, что даже они могут достигнуть высоких спортивных результатов, но не моментально, а в гораздо более длительные сроки по сравнению с людьми здоровыми. Для этого требуется хорошая мотивация (как говорят в народе - упертость), терпение, умение не только двигаться вперед, но и, при необходимости, несколько отступить назад (чтобы высоко подпрыгнуть, нужно слегка присесть). А для этого требуется наличие хорошо развитого самого важного органа человека - головного мозга. И не просто наличие, но и активное использование. 

В других местах (фитнес-центрах, тренажерных залах) такие аспекты довольно часто не учитываются (это не упрек, это специфика работы таких учреждений), и с нашими бывшими пациентами тренеры занимаются как с практически здоровыми людьми. В результате возникает переоценка возможностей и форсирование нагрузки, которые практически неизбежно приводят к значительному ухудшению состояния. Такое ухудшение случается почти всегда неожиданно и без всякой видимой причины, являясь шоком как для пациента, так и для тренера. При повторном обращении к нам в таких случаях следует понимать, что вновь получить лечебный эффект зачастую будет намного сложнее, чем при первичном лечении, потребуется огромное количество терпения и времени, чтобы компенсировать кратковременный период самоуверенности и спешки. 

Вернусь к случаю, с которого я начал свое обращение. Я лично рассматриваю его как пример безответственного и совершенно неприемлемого отношения к подопечному со стороны тренера. Я просто убежден, что при работе с нашими пациентами или потенциальными пациентами недопустимо дистанционное руководство тренировочным процессом. Ко мне довольно часто обращаются наши бывшие пациенты, в том числе мои хорошие знакомые, чтобы я составил им программу, по которой они будут заниматься самостоятельно или под руководством постороннего тренера в другом месте. Я всегда отказываюсь выполнить эту просьбу, т. к. даже при самостоятельных занятиях постоянно возникают какие-то вопросы и потребность подкорректировать технику выполнения упражнений. Вполне вероятно, что программа в некоторых случаях требует корректировки (мы же выяснили, что имеем стойкое компенсированное состояние, которое в результате провоцирующих факторов может сдвинуться в сторону ухудшения или даже обострения). В самом крайнем случае, если иного выхода нет, я могу дать общие рекомендации, а дальше уже задачей самого человека является поиск дополнительной информации и забота о своем здоровье на свой страх и риск... 

Для пациента, о котором шла речь в начале моего обращения, возможно было бы лучше, если бы он вместе с тренером перешел заниматься в другой фитнес-центр (я допускаю, что профессионального уровня этого конкретного тренера в данном конкретном случае могло хватить, чтобы избежать таких обострений - результат лечения у этого пациента был очень хороший). Но что случилось, то случилось, сделанного не вернешь. Обострение у этого пациента наш врач снял, но ведь этого обострения могло (и должно было!) вообще не произойти. И я, как уже говорил выше, никак не могу быть уверен, что такое обострение смог бы снять кто-либо из тренеров, даже бывших или действующих наших сотрудников, причины я уже объяснил выше. Наш подход является достаточно новым и нестандартным, и наши бывшие тренеры, перейдя на работу в другие места и попав в другое окружение, не имеют возможности в полной мере использовать приобретенные у нас навыки, а впоследствии, с течением времени, и вовсе их утрачивают - без практики невостребованные умения забываются. 

Подведем итоги. Наиболее важным из того, что сказано, является необходимость воспринимать наш Центр как единый лечебный комплекс. Без любого из своих звеньев - врачи, тренеры и даже администраторы - лечебный процесс будет неполноценным, а результаты абсолютно неприемлемыми. Ведущую, определяющую роль в процессе лечения играют врачи. Тренеры и администраторы выполняют важные технические функции. А результат - итог усилий всего нашего Центра. Итак, теперь вы располагаете достаточной информацией, можете ее проанализировать и при необходимости принять свое решение уже на основании верных посылок. 

Искренне ваш, врач-кинезитерапевт Кук Игорь Иванович.